Til Selgvia AS, Stortorget 10, 2000 Lillestrøm, hei@selgvia.no
Jeg/vi meddeler herved at jeg/vi ønsker å gå fra min/vår avtale om levering av følgende tjeneste:
Tjeneste og bestillingsnummer:
Avtalen inngått dato:
Forbrukerens/forbrukernes navn:
Forbrukerens/forbrukernes adresse:
Dato:
Underskrift (bare dersom skjemaet sendes på papir):